参加希望日必須

▼参加をご希望の日付をお選びください。
2017/08/27 2017/09/02 2017/09/09 2017/09/23
2017/10/01 2017/10/21 2017/11/11 2017/12/10
2018/01/06 2018/02/03 2018/03/10

希望する学科必須

▼本校のどの学科の見学を希望されますか？（第一希望の学科を選択して下さい）
看護学科 理学療法士科 作業療法士科 未定

お名前必須

（例）山田　太郎

ふりがな必須

（例）やまだ　たろう

性別必須

男性 女性

生年月日必須

（例）1998/06/20 ※半角

お電話（携帯可）

（例）090-0000-0000 ※半角

Eメール

※半角

ご住所必須

郵便番号- ※半角
都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
ご住所 （例）松江市○○町○丁目-1
▼アパート・マンション・ビル名がございましたらご入力ください。

職業など必須

高校３年生 高校２年生 高校１年生 社会人 その他

学校名

▼職業で高校生を選択された方はご記入ください。

参加者

（複数選択可）
本人 友人 家族 その他
参加人数人 ※半角

交通手段

送迎バス利用 自家用車 その他

送迎バス乗車場所

▼送迎バスをご利用の方は下記の乗車場所をひとつお選びください。 ＜雲南・松江ルート＞ 雲南市商工会館前 JR出雲大東駅 JR乃木駅 JR松江駅南口
松江市役所前バス停 ＜境港・米子・安来ルート＞ JR境港駅 米子コンベンションセンター JR安来駅 ＜出雲ルート＞ 一畑電車出雲大社前駅 JR出雲市駅北口 雲州平田駅 ＜三次ルート＞ JR三次駅前ロータリー
ルートの選択を外す

本校を一番最初に知ったきっかけ必須

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高校での進学相談会 進学相談会（ホテルなどの会場で行われるもの）
高校での資料頒布会 高校の担任の先生 高校の進路指導室（先生）
知人・友人 本校の卒業生 本校の在校生 保護者 その他

ご質問・ご連絡

▼事前にご確認・ご連絡したい事がございましたらご記入下さい｡（500文字以内）
▼ご希望の連絡方法をお選びください。（複数選択可） 希望連絡方法電話 E-mail ▼電話連絡を希望する時間帯などがございましたらご記入ください。（200文字以内）

※ご質問いただいた内容によっては、ご返事に日数をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。