参加希望日必須

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2022/01/23 2022/02/13

希望する学科必須

▼本校のどの学科の見学を希望されますか？（第一希望の学科を選択して下さい）
看護学科 理学療法士科 作業療法士科 未定

お名前必須

（例）山田　太郎

ふりがな必須

（例）やまだ　たろう

性別必須

男性 女性

生年月日必須

（例）1998/06/20 ※半角

お電話（携帯可）

（例）090-0000-0000 ※半角

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都道府県 --- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
ご住所 （例）松江市○○町○丁目-1
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職業など必須

高校３年生 高校２年生 高校１年生 社会人 その他

学校名

▼職業で高校生を選択された方はご記入ください。

参加者

（複数選択可）
本人 友人 家族 その他
参加人数人 ※半角

交通手段

送迎バス利用 自家用車 その他

送迎バス乗車場所

▼送迎バスをご利用の方は下記の乗車場所をひとつお選びください。 ＜雲南・松江コース＞ 雲南市商工会館前 JR出雲大東駅 JR乃木駅 JR松江駅南口
松江市役所前バス停 ＜境港コース＞ JR境港駅 ＜米子・安来コース＞ 米子コンベンションセンター JR安来駅 ＜出雲コース＞ 一畑電車出雲大社前駅 JR出雲市駅北口 雲州平田駅
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ご質問・ご連絡

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▼ご希望の連絡方法をお選びください。（複数選択可） 希望連絡方法電話 E-mail ▼電話連絡を希望する時間帯などがございましたらご記入ください。（200文字以内）

※ご質問いただいた内容によっては、ご返事に日数をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。