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2019/03/10

希望する学科必須

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看護学科 理学療法士科 作業療法士科 未定

お名前必須

（例）山田　太郎

ふりがな必須

（例）やまだ　たろう

性別必須

男性 女性

生年月日必須

（例）1998/06/20 ※半角

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（例）090-0000-0000 ※半角

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※半角

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都道府県 ---北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
ご住所 （例）松江市○○町○丁目-1
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職業など必須

高校３年生 高校２年生 高校１年生 社会人 その他

学校名

▼職業で高校生を選択された方はご記入ください。

参加者

（複数選択可）
本人 友人 家族 その他
参加人数人 ※半角

交通手段

送迎バス利用 自家用車 その他

送迎バス乗車場所

▼送迎バスをご利用の方は下記の乗車場所をひとつお選びください。 ＜雲南・松江ルート＞ 雲南市商工会館前 JR出雲大東駅 JR乃木駅 JR松江駅南口
松江市役所前バス停 ＜境港・米子・安来ルート＞ JR境港駅 米子コンベンションセンター JR安来駅 ＜出雲ルート＞ 一畑電車出雲大社前駅 JR出雲市駅北口 雲州平田駅
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ご質問・ご連絡

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