参加希望日必須

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希望する学科必須

▼本校のどの学科の見学を希望されますか？（第一希望の学科を選択して下さい）
看護学科 理学療法士科 作業療法士科 未定

お名前必須

（例）山田　太郎

ふりがな必須

（例）やまだ　たろう

性別必須

男性 女性

生年月日必須

（例）1998/06/20 ※半角

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（例）090-0000-0000 ※半角

Eメール

※半角

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ご住所 （例）松江市○○町○丁目-1
▼アパート・マンション・ビル名がございましたらご入力ください。

職業など必須

高校３年生 高校２年生 高校１年生 社会人 その他

学校名

▼職業で高校生を選択された方はご記入ください。

参加者

（複数選択可）
本人 友人 家族 その他
参加人数人 ※半角

交通手段

送迎バス利用 自家用車 その他

送迎バス乗車場所

▼送迎バスをご利用の方は下記の乗車場所をひとつお選びください。 ＜雲南・松江コース＞ 雲南市商工会館前 JR出雲大東駅 JR乃木駅 JR松江駅南口
松江市役所前バス停 ＜境港コース＞ JR境港駅 ＜米子・安来コース＞ 米子コンベンションセンター JR安来駅 ＜出雲コース＞ 一畑電車出雲大社前駅 JR出雲市駅北口 雲州平田駅
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高校での資料頒布会 高校の担任の先生 高校の進路指導室（先生）
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ご質問・ご連絡

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▼ご希望の連絡方法をお選びください。（複数選択可） 希望連絡方法電話 E-mail ▼電話連絡を希望する時間帯などがございましたらご記入ください。（200文字以内）

※ご質問いただいた内容によっては、ご返事に日数をいただく場合がございます。あらかじめご了承ください。